Les projets de la CPTS
Élaboré par les membres de la CPTS, le projet de santé a été validé par l’ARS en mars 2020.
Ce projet commun permet de définir l’organisation de la CPTS, ses missions et les actions permettant d’apporter une réponse aux problématiques identifiées
Axe 1 : Accès aux soins
FACILITER L'ACCÈS AU MÉDECIN TRAITANT
La CPTS-NA porte une attention particulière aux patients en situation de fragilité qui n’ont pas de médecin traitant (patients en ALD, patients de plus de 70 ans et patients en situation de précarité).
Vous recherchez un médecin traitant ? Consultez l’annuaire actualisé en ligne.
MISSION ACCOMPAGNEMENT SANTÉ CPAM
La CPTS-NA a signé avec la CPAM de l’Aveyron une convention pour le déploiement de la Mission Accompagnement Santé en Nord Aveyron.
OBJECTIF : lutter contre les exclusions, garantir les droits à l’Assurance maladie et l’accès aux soins des populations fragiles.
PUBLIC CONCERNÉ : toutes les personnes, affiliées à l’Assurance Maladie, qui présenteraient des difficultés d’accès au système de santé, aux droits sociaux, un renoncement aux soins, identifiées par des professionnels ou des associations (pas de condition de ressources ou d’âge).
RÔLE : repérage / détection et accompagnement des assurés en difficultés d’accès aux droits ou aux soins
* Attribution des droits de base, accès à la Complémentaire Santé Solidaire, aide au choix d’un organisme complémentaire …
* Recherche de solutions adaptées pour la réalisation des soins, présentation de l’offre de soins, des offres de prévention …
* Accompagnement au montage financier en cas de problématique de reste à charge (aide financière de l’Action sanitaire et sociale Assurance maladie, sollicitation d’autres fonds sociaux …)
* Accompagnement à l’utilisation des services en ligne de l’Assurance maladie
EN PRATIQUE : la détection et le signalement des assurés en situation de difficultés d’accès aux droits et/ou aux soins sont réalisés par un professionnel :
1/ Recueil du consentement de l’assuré
2/ Complétion et transmission du formulaire de saisine spécifique Nord Aveyron par les professionnels uniquement (en téléchargement sur l’espace adhérent en cliquant ici)
3/ Intervention d’un conseiller de la Mission Accompagnement Santé de l’Assurance Maladie pour un accompagnement personnalisé.
Pour plus de précisions :
ORGANISER LES DEMANDES DE SOINS NON PROGRAMMÉS
La mise en place d’une organisation pour les Demandes de Soins Non Programmés (DSNP) sur le territoire est à inventer. L’objectif de la CPTS-NA est d’amener un projet concret d’organisation des DSNP sur le territoire de la CPTS et d’en définir les modalités d’organisation.
PROPOSER UNE OFFRE DE SOINS DE PROXIMITÉ ET ÉVITER LE DÉPLACEMENT DES POPULATIONS FRAGILES
Le développement de l’usage de la télémédecine permet, entre autres, de prévenir un recours à l’hôpital, d’améliorer les liens entre les acteurs du 1er recours et les spécialistes, de répondre à l’éloignement géographique des professionnels de santé et d’éviter les transports.
C’est pourquoi la CPTS met en oeuvre :
1/ Une téléconsultation en cardiologie à la MSP de Laguiole depuis 2021.
Téléconsultations 1 mercredi par mois sur orientation du médecin traitant et sur RDV auprès du secrétariat médical de la MSP Aubrac-Laguiole – Tél : 05 65 48 42 31.
2/ Depuis Avril 2022, grâce à la signature de protocoles de coopération avec les ophtalmologistes de Villefranche de Rouergue, l’orthoptiste du Nord Aveyron peut réaliser, sous conditions, les renouvellements de lunettes pour les personnes de moins de 50 ans (télécharger la plaquette d’information) et le dépistage de la rétinopathie diabétique pour les patients diabétiques (télécharger la plaquette d’information).
3/ Depuis Novembre 2022, l’interprétation à distance des radiographies effectuées à l’hôpital d’Espalion et de Saint Geniez d’Olt est opérationnelle.
Ainsi les patients du territoire peuvent bénéficier des plateaux de radiologie des hôpitaux d’Espalion et de Saint Geniez d’Olt pour la radiologie dite conventionnelle (et non pour les traumatismes nécessitant des soins urgents) et uniquement sur prescription médicale.
Prise de RDV :
Site d’Espalion ou 05.65.48.30.30 (accueil)
Site de Saint-Geniez-d’Olt au 05.65.67.60.00 (accueil)
Rapprochez-vous de votre médecin traitant pour plus d’informations.
Télécardiologie à la MSP de Laguiole
Axe 2 : Parcours pluriprofessionnels
PARCOURS ENFANT
L’objectif du parcours est d’organiser le dépistage et la prise en charge précoce des Troubles du Neuro-Développement (TND) et des Troubles Spécifiques du Langage et des Apprentissages (TSLA).
PARCOURS PCO TND Plateforme de Coordination et d’Orientation – Troubles Neuro-Développementaux (0-6 ANS)
Le dépistage et la prise en charge précoce et adaptée d’un enfant atteint de ces troubles visent à prévenir les conséquences dans la vie quotidienne des enfants (décrochage scolaire, troubles psychologiques…) et des adultes qu’ils deviendront (difficultés d’insertion professionnelle, sociale…). Elle nécessite une démarche diagnostique et thérapeutique le plus souvent pluridisciplinaire. Elle impose une coordination des actions pédagogiques, médicales, paramédicales, psychologiques, sociales et familiales, sous la forme d’un parcours cohérent.
La CPTS est signataire de la convention Plateforme de Coordination et d’Orientation 0 – 6 ans (PCO TND – 12). Un médecin généraliste du territoire représente la CPTS au Comité de Pilotage de la Plateforme.
Télécharger la plaquette de présentation de la plateforme en cliquant ici.
Signature de la convention plateforme TND – 12 mars 2021
La PCO est un guichet unique. C’est le médecin référent de l’enfant (médecin généraliste, médecin PMI, médecin scolaire, …) qui adresse l’enfant à la plateforme. Seul lui peut orienter l’enfant vers la PCO sur la base de ses observations.
Après validation du dossier, la plateforme mettra en place un parcours de bilans et de soins adaptés à l’enfant en mobilisant une équipe pluridisciplinaire. L’ensemble du parcours, qui dure un an, est pris en charge par l’assurance maladie. Il n’y a donc pas d’avance de frais à faire par la famille. A l’issu de l’année, l’enfant sort de la plateforme avec un projet thérapeutique adapté à ses besoins spécifiques.
Sur le territoire, des réunions de concertation pluriprofessionnelles trimestrielles permettent d’organiser le parcours des enfants et de leurs parents. Les professionnels utilisent un outil de coordination commun, du Groupement E-santé Occitanie : SPICO.
Par ailleurs, plusieurs professionnels sont engagés dans une démarche de formation afin de pouvoir dépister dès le plus jeune âge.
Enfin, les professionnels se sont fixés comme objectif d’améliorer les taux de dépistage visuel des enfants à 9 mois et 3 ans grâce à une large campagne de communication auprès des professionnels de santé, des professionnels de l’enfance et de la petite enfance, des parents…
PARCOURS TSLA Parcours Troubles Spécifiques du Langage et de l’Apprentissage – Occitadys (6-15 ANS)
Ce parcours, destiné aux enfants porteur d’un Trouble Spécifique du Langage et des Apprentissages, a démarré fin 2021 en Aveyron.
Ce parcours repose sur une organisation graduée des soins en 3 niveaux de recours pour respectivement les cas simples, complexes et très complexes qui offre une base solide et cohérente pour structurer la filière de soins.
Concernant le 1er niveau (1er recours), 10 médecins généralistes du Nord Aveyron sont en cours de formation au dépistage des TSLA et à la prise en charge des troubles simples. Cette formation leur permettra dès Mars 2022 de prescrire des bilans et des séances en psychomotricité et ergothérapie pris en charge financièrement (dans la limite d’1 bilan et 30 séances/enfant).
Plus d’informations sur le parcours TSLA sur le site d’Occitadys en cliquant ici.
Formation TSLA des médecins généralistes en Nord Aveyron – 18 janvier 2022
PATIENT SOUFFRANT DE CANCER : ÊTRE ACCOMPAGNÉ DANS SON PARCOURS DE SANTÉ
Sur le secteur du Nord Aveyron, des infirmières de la CPTS sont aux côtés des patients confrontés au cancer pour faciliter leur parcours de santé.
Spécifiquement formées à la coordination, elles ne prodiguent pas de soin. Elles évaluent les besoins des patients à domicile, échangent avec eux sur leur situation et font le lien entre l’ensemble des professionnels qui les suivent (services hospitaliers, médecin traitant, infirmiers, pharmacien, kinésithérapeute, services d’aide à domicile, travailleur social, associations de patients…).
L’objectif est également de pouvoir faire connaître et proposer des accompagnements complémentaires (accompagnement social par exemple) ou des soins de supports comme la diététique, le soutien psychologique ou l’activité physique adaptée… en fonction des lieux de vie.
L’intervention des infirmières de coordination est financée par l’Assurance maladie : ce n’est donc pas payant pour les patients.
Un partenariat est déjà établi avec l’hôpital de Rodez et le service de cancérologie, il est en cours avec le CMC Aurillac.
A noter, grâce à la mobilisation du Comité départemental de la Ligue contre le cancer de l’Aveyron du soutien psychologique, sans reste à charge pour les patients et leurs aidants, est désormais proposé à Laguiole.
De même, les patients ayant terminé leur traitement actif il y a moins d’un an, peuvent bénéficier d’un bilan et de séances de diététique et soutien psychologique ou d’un bilan en activité physique adaptée, financés, à condition qu’ils soient prescrits par un médecin (généraliste ou oncologue). Ce parcours après cancer est financé par l’Agence Régionale de Santé Occitanie et, dans les limites des conditions fixées, il est ce n’est pas payant pour les patients.
Visionnez la vidéo de présentation « Parcours de soins après le traitement d’un cancer » : accessible en cliquant sur ce lien
Pour plus d’information : appelez la ligne téléphonique dédiée au parcours cancer de la CPTS Nord Aveyron : 05 65 47 97 18
ORGANISER LE REPÉRAGE DE LA FRAGILITÉ DE LA PERSONNE ÂGÉE SUR L'ENSEMBLE DU TERRITOIRE
Le territoire de la CPTS est caractérisé par une population vieillissante et parfois isolée. Le repérage de la fragilité permet de proposer les actions nécessaires pour détecter des facteurs de risques de fragilité réversibles. L’objectif étant de retarder la perte d’autonomie « évitable » et de prévenir la survenue d’événements indésirables – tels que : chutes, hospitalisation, institutionnalisation – chez les personnes âgées de plus de 65 ans.
La CPTS a engagé une réflexion avec l’hôpital local d’Espalion pour déployer le programme ICOPE, en lien avec le gérontopôle de Toulouse.
ORGANISER LE LIEN VILLE-HÔPITAL
L’objectif est d’assurer une meilleure coordination et continuité des soins entre la ville et l’hôpital.
Pour accompagner la structuration de ces parcours, la CPTS a recruté en Octobre 2021 une coordinatrice de parcours : Bénédicte Gilet-Bourgeon (07.88.93.57.72 – parcours.nordaveyron@gmail.com)
Axe 3 : Prévention et Promotion de la santé
La CPTS-NA met en œuvre des actions de prévention et de promotion de la santé visant à éviter ou réduire un certain nombre de pathologies et à être acteur de sa santé : vaccination, bon usage des antibiotiques, cancers, violences intra familiales, parentalité, sexualité chez les jeunes, harcèlement, addictions…
PRÉVENTION DES CANCERS
Cancer du sein : transports mammographie
La CPTS s’est engagée auprès du Comité de Sensibilisation pour le dépistage des Cancers en Aveyron pour favoriser le transport des femmes âgées entre 50 et 74 ans ayant reçu une invitation ou de plus de 25 ans avec prescription médicale, devant réaliser une mammographie et qui ne disposent pas de moyen de locomotion.
Cancer du col de l’utérus
Télécharger la plaquette entière
Cancer du côlon
Le cancer colorectal est l’un des cancers les plus répandus en France et touche autant les hommes que les femmes.
Le test de recherche de sang dans les selles a un rôle capital dans la prévention et le dépistage du cancer colorectal. En l’absence de symptôme ou terrain à risque, il est recommandé de le faire tous les 2 ans de 50 à 74 ans.
Pensez à demander votre kit de dépistage à votre médecin traitant, votre pharmacien ou à le commander en ligne sur :
https://monkit.depistage-colorectal.fr/#/accueil
Ce test est indolore, rapide, efficace, à faire chez soi et est remboursé intégralement par l’Assurance Maladie.
PRÉVENTION AUPRÈS DES JEUNES (consentement, harcèlement, nutrition...)
Promotion de l’activité physique auprès du jeune public, juin 2018
Réunion publique de sensibilisation à l’usage des écrans, octobre 2020
Intervention sur le consentement auprès des élèves de 3ème du collège de Saint Amans des Côts, Décembre 2021
Axe 4 : Attractivité
Favoriser et faciliter l’installation de nouveaux professionnels de santé sur le territoire
De façon générale, le Nord Aveyron est en situation de fragilité en termes d’offre de soins ambulatoire. Cette situation n’est pas sans conséquence sur le devenir de l’offre sur certaines zones du territoire et souligne l’enjeu d’anticiper les départs en retraite des professionnels de santé. Les objectifs poursuivis par la CPTS sont :
- Faire du territoire un lieu dynamique de formation initiale
- Promouvoir les atouts du territoire : cadre de vie et travail coordonné
- Développer une politique d’accueil personnalisé
Maître de stage et son interne à la MSP de Laguiole, avril 2021
La nécessité de créer du lien entre professionnels et de se coordonner autour de la personne impose la mise en place d’outils pour favoriser un meilleur partage de l’information. Le déploiement en cours des outils numériques SPICO Discussion et SPICO permettra d’échanger de manière sécurisée et de partager un dossier patient entre tous les acteurs (pour en savoir plus cliquez ci-dessous)
CPTS Nord Aveyron
Maison de Santé Aubrac Laguiole
4 bis rue du Pont Romain
12210 LAGUIOLE
Contact : Nathalie Colin – Directrice
Mail : cpts.nordaveyron@gmail.com